postheadericon Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке


Александр Борисович Сумароков
Канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Боль в грудной клетке является одним из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов. Во многих случаях боль носит настолько определенный характер, что нередко одного лишь опроса больного достаточно для постановки очерченного клинического диагноза, например ишемической болезни сердца (ИБС). Анализ болевого синдрома при коронарной болезни все же не следует считать абсолютно достоверным ключом к постановке диагноза данного заболевания, хотя типичный характер болевого приступа является высокочувствительным признаком коронарной недостаточности.

Боли в груди могут быть обусловлены проблемами как со стороны сердца, так и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны "отдаленными" причинами - заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, боли могут носить функциональный характер. На сложность оценки характера болей указывает тот факт, что даже типичные коронарные боли требуют при расспросе больного обязательного подтверждения вопросом о реакции пациента на физическое усилие. Имеется ряд характеристик боли, позволяющих со значительной долей вероятности говорить о неишемической, экстракардиальной природе болей. Против болей ишемического происхождения обычно говорит острая, кинжальная боль, связанная с дыхательными движениями. Для ИБС не характерна локализация боли по типу "полукуртки", точечные боли ниже соска молочной железы, боли, провоцируемые движениями корпуса или возникающие спустя некоторое время после прекращения нагрузки.

Боли сердечного происхождения не характерны для клапанного поражения миокарда, но могут наблюдаться при гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана. Аортальный стеноз различной этиологии, при котором коронарные сосуды напрямую в процесс не вовлекаются, может проявляться клиникой стенокардии напряжения. Боли, наблюдаемые у больных ИБС (стенокардия напряжения, покоя, вариантная стенокардия, нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда), часто приходится дифференцировать с мышечно-скелетными болями, болями вследствие остеохондроза позвоночника и межпозвонковых грыж, миозитов, воспаления костохондральных сочленений (синдром Титце), "скаленус"-синдрома, поражения нервных окончаний (например, при герпесе). Боли могут быть обусловлены травмой грудной клетки, в том числе и старой. Причиной боли в плече иногда может быть не остеохондроз или ИБС, а прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго межреберного нервов (синдром Пенкоста).

Весьма ответственным является диагноз при болях, связанных с сосудистыми заболеваниями: эмболиeй легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты. Острый миокардит может обусловливать чрезвычайно интенсивный болевой синдром, причем в ряде случаев возможно развитие некоронарогенного инфаркта миокарда, в том числе и трансмурального.

Боли характерны также для поражения перикарда (острый и хронический перикардиты, перикардит в составе синдрома Дресслера), при редкой врожденной патологии - отсутствии перикарда.

К такому же роду болей близки по механизму плевральные боли при плеврите, острой пневмонии, пневмотораксе, периферическом раке и т.д.

Легочная гипертония также может сопровождаться болями в грудной клетке, но эта боль носит иной характер, нежели перикардиальная. В некоторых случаях боли в грудной клетке могут быть спровоцированы гипервентиляцией. Значительную часть болей в груди следует связывать с различной патологией желудочно-кишечного тракта, например при эзофагеальном рефлюксе, эзофагоспазме, пептической язве, патологии желчных путей, иногда - при остром панкреатите.

Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетке являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки.

Продолжительность боли

Если для стенокардии напряжения и покоя (но не развивающегося инфаркта миокарда!) характерны относительно быстро преходящие боли - не более 5-15 мин, то для боли желудочно-кишечного происхождения (язва, патология желчных путей) характерны более длительные боли. Боли при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме обычно длятся от 5-10 мин до 1 ч. Боли при остром панкреатите длительные и сочетаются с прогрессирующей клиникой заболевания, но не-

Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетки являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки. Редко их приходится дифференцировать с острым инфарктом миокарда. Мышечно-скелетные боли, в том числе при межпозвонковой грыже, имеют различную меняющуюся продолжительность. Часами длятся интенсивные боли при остром инфаркте миокарда, при перикардите, расслаивающей аневризме аорты, опоясывающем лишае, а также менее выраженные по силе болевые ощущения при мышечно-скелетных поражениях, боли психогенного происхождения (депрессия).

Боли у пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана, могут длиться как минуты, так и часы. Боли при гипервентиляции - не более 2-3 мин, они прекращаются при окончании эмоционального тахипноэ.

Если боль носит кратковременный колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна.

Глубина боли

Нередко больной характеризует боль как глубокую (идет изнутри) или, наоборот, говорит о поверхностной боли. Поверхностный характер болевых ощущений обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного, вер-тебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или, наоборот, ослабевают при пальпации.

Провоцирующие факторы

Оценка зависимости возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых она начинает беспокоить больного или усугубляется, - основа квалифицированного сбора анамнеза. Так, стенокардия нередко дебютирует во время прогулки. Следует настойчиво искать различные возможности для уточнения такой связи, что может быть затруднительно у некоторых пожилых и ограниченно подвижных пациентов. Так, сведения о возникновении боли натощак или лежа важны для дальнейшего уточнения диагноза язвенной болезни, эзофагеального рефлюкса. Боли при эзофагоспазме, как и стенокардия, нередко возникают при нагрузке, иногда после холодного питья, однако столь же часто они возникают спонтанно. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей, при пальпации, подобно мышечно-скелетным алгиям.

Боли при пролапсе

Если боль носит кратковременный колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна.

митрального клапана редко связаны с нагрузкой и возникают спонтанно. Боли при перикардите нередко возникают при перемене положения тела, при глубоком дыхании. Для плевральных болей (пневмония, пневмоторакс, плеврит) также характерна связь с дыханием. Гипервентиляция, как и воздействие холода, может стать провоцирующим фактором для вариантной стенокардии.

Локализация боли

Характерная для И БС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадиирующие в правую часть грудной клетки очень редко связаны с заболеванием сердца.

Боль при расслаивающей аневризме аорты обычно "отдает" в спину, в поясничную область. Для нее не характерна локализация спереди. Следует также помнить, что аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночного столба, что обусловливает боли сверлящего характера с усилением ночью.

Особенности болей

Существуют некоторые особенности болевого синдрома при отдельных заболеваниях. Так, боли, связанные с межпозвонковой грыжей, не исчезают в покое. Боли при патологии желчных путей обычно носят коликообразный характер. Эзофагоспазм демонстрирует симптоматику, очень похожую на классическую стенокардию (напряжения или спонтанную). Легочные боли обычно сопровождаются одышкой. Боли при расслаивающей аневризме аорты могут ненадолго затихать, а следующая болевая волна может быть связана с дальнейшим развитием разрыва стенки магистрального сосуда.

Большое значение для дифференциального диагноза болей имеют сопутствующие симптомы. Сочетание болевого синдрома с испариной, аритмией, рвотой наводит на мысль об инфаркте миокарда. Боль, сопровождающая сердцебиение, нередко указывает на присутствие коронарного атеросклероза. Комбинация боли и кровохарканья требует исключения

Характерная для ИБС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии.

тромбоэмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого или опухоли легкого. Лихорадка, протекающая с болевым синдромом, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже - миокардита. Следует также учитывать клинический фон у человека с неясной болью в грудной клетке. Преморбидное состояние придает определенные оттенки окраске боли в грудной клетке.

С болевым синдромом можно столкнуться у, казалось бы, практически здорового до момента появления у пациента боли. В других случаях у больного появление болей иного, чем прежде, характера может быть связано с прогрессированием или осложнениями текущего заболевания. Наконец, боли могут быть обусловлены конкурирующей патологией.

Сопутствующая патология, проводимая терапия, длительная иммобилизация могут объяснять стертость болевого синдрома и затруднять диагностику. Следует также учесть и психологическое состояние пациента. Например, известны наблюдения, когда жены больных, умерших от длительно протекавшей ИБС, впоследствии предъявляли жалобы на типичные приступы стенокардии; однако при объективном обследовании у них не удавалось найти признаков коронарного атеросклероза.

Исчезновение боли

Купирование боли не менее важный симптом для выяснения ее патогенеза. Характерное для ИБС снятие боли приемом нитроглицерина может наблюдаться и при эзофагоспазме. Боли, вызванные диафрагмальной грыжей или пептической язвой, облегчаются при приеме пищи или соды (щелочных продуктов). Во многих случаях хорошо помогают анальгетики, либо болевые ощущения уходят постепенно самостоятельно. Боли при легочной патологии могут поддаваться действию бронходилататоров. Имея в виду жизненно важное значение быстрого купирования ангинальных болей при ИБС, пациенту всегда назначают прием сублингвального нитроглицерина.