postheadericon Атеросклеротическое поражение коронарных артерий при патологии углеводного обмена


Смоленская О.Г., Макарова В.Л., Зенин Д.М., Суслов С.А.

Катастрофический рост нарушений углеводного обмена в популяции и связанное с этим дальнейшее увеличение патологии сердечно-сосудистой системы в последние годы является причиной наиболее пристального внимания кардиологов к этой группе больных. Подтверждением этому являются новые рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистой патологии, выпущенные Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета в апреле 2007 года [1]. В новых рекомендациях идет речь о том, что каждый диабетик должен быть обследован в отношении ИБС. Как справедливо отмечает участник Рабочей группы, д-р Eberhard Standl (Schwabing Hospital, Мюнхен, Германия), "Диабет и сердечно-сосудистая патология - это две стороны одной медали. Новые рекомендации признают это и, будем надеяться, позволят улучшить лечение миллионов пациентов с сочетанием сердечно-сосудистых и метаболических нарушений". Основой макрососудистых осложнений СД 2 типа является развитие атеросклеротического поражения артерий [2]. Еще в 1988 году Reaven высказал предположение о том, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия связаны не только с СД 2 типа, но и с такими основными факторами риска ИБС, как дислипидемия и артериальная гипертония [3]. ИБС у больных СД в сравнении с пациентами без этого заболевания развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла [4, 5].

Частота развития инфаркта миокарда, летальных исходов, достоверно выше у пациентов страдающих диабетом [6]. В связи с этим больший интерес представляет прямое исследование коронарных сосудов для выявления коронарного атеросклероза у данной категории больных [7 ].

Целью нашего исследование явилось выявление атеросклеротического поражения коронарных артерий у пациентов с различными нарушениями углеводного обмена.

Материалы и методы исследования

Обследовано 183 пациента с сердечно-болевым синдромом без клинических и функциональных проявлений ИБС. Из них было 72 больных (основная группа) с нарушением углеводного обмена (НУО). У 28 человек был СД 2 типа, у 24 нарушение толерантности к глюкозе, 20 имели гипергликемию натощак. Среди остальных 111 пациентов выделено еще 72 больных по принципу случай-контроль (по показателям пола, возраста, наличия ДЛП и АГ) с нормальным углеводным обменом.
Мужчин было 126 человек (87,5%), женщин - 18 (12,5%). Средний возраст 52,4±7,2 года.

Всем больным проводилось исследование гликемии натощак, тест толерантности к глюкозе (гликемия через 2 часа после стандартного завтрака для больных с СД 2 типа), исследование липидного спектра сыворотки крови, определение ИМТ, ВЭМ проба или Холтеровское мониторирование ЭКГ, компьютерная коронарография.
Исследование коронарных сосудов производилось на компьютерном томографе Somatom Sensation 16 (низкодозный субсекундный спиральный КТ), толщина среза 0,625 мм, время сканирования 20 – 25 секунд. Ниже представлен анализ состояния ЛКА (1 сегмент), ПМЖА (3 сегмента), ОА (2 сегмента), ПКА (3 сегмента) с определением содержания кальция в коронарных сосудах по методике Ca-score каждого больного [7]. Проходимость коронарных артерий и распространенность атеросклеротического поражения исследовали с применением 3 мерного моделирования и объемных реконструкций [8]. Всего проанализировано 1296 сегментов коронарных артерий.
Статистическая обработка материала проведена с использованием программы SPSS Inc. (версия 10) с применением методов корреляционного анализа. Расчет отношения шансов проводили с помощью программы «Epicalcs». Данные в таблицах приведены в виде М±?.

Результаты исследования

По основным клиническим характеристикам и факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний пациенты основной и контрольной группы не имели достоверных различий (см. таблицу 1).
Результаты анализа томограмм коронарных артерий обследованных больных представлены в таблице 2.
Атеросклеротические изменения разной степени выраженности были установлены у 47 больных с нарушением углеводного обмена из 72 обследованных, что составляет 65,28% и достоверно больше, чем в контрольной группе.
Включения кальция в стенке коронарных сосудов были обнаружены у 41 больного (56,94%). Это также достоверно превышает аналогичные данные контрольной группы – 29 больных (40,28%), р<0,05. По классификации Агатстона [8] незначительная кальцинация выявлена у 17 больных (23,61%), одинаковое количество больных имели минимальное и умеренное содержание кальция в сосудах (по 11 человек). У двух больных была обнаружена кальцинация сосудов более 400 ед., что соответствует выраженной степени.
В ранее проведенных исследованиях [9] было установлено, что содержание кальция в коронарных сосудах имеет достаточно большие половые отличия: у мужчин содержание кальция выше, чем у женщин. Кроме этого содержание кальция постепенно увеличивается с возрастом. С учетом этих особенностей прогностически значимым для развития ИБС является содержание кальция, превышающее 75 процентилей по таблице отклонений показателя Агатстона. В основной группе было 13 (18,06%) человек, у которых содержание кальция в сосудах превышало поло-возрастную норму и было связано с увеличением риска развития ИБС, в контрольной группе таких больных было в 2 раза меньше (6 человек - 8,33 %).
В зависимости от наличия кальция в атеросклеротических бляшках они дифференцировались как мягкие (без содержания кальция), кальцинированные (включение кальция во всех бляшках у больного) или смешанные (включение кальция в части бляшек больного). Мягкие бляшки (молодые и менее стабильные) встречались у небольшого числа больных в обеих группах, но при нарушении углеводного обмена (6 человек – 8,88%) таких больных было в 2 раза больше, чем в контрольной группе, р<0,05
У большинства больных основной группы (25 человек – 34,72%) рост атеросклеротических бляшек носил интравазальнвй характер (в сосудистую стенку), не вызывая сужение просвета сосуда, что говорит о ранних стадиях атеросклеротического процесса [10]. В начале формирования атеросклеротической бляшки рост ее происходит внутрь стенки сосуда (интравазально), а при распространении приблизительно на 40% толщины сосуда начинается рост бляшки в просвет сосуда (эндовазально), который в последствии приводит к формированию стенозов [10]. В контрольной группе таких больных было в 1,7 раза меньше, чем в основной группе (15 человека – 20,83 %, р < 0,05). Смешанный и циркулярный рост бляшки встречался с одинаковой частотой в обеих группах, а больных с эндовазальным расположением атеромы и формированием стеноза в контрольной группе не зарегистрировано.
Атеросклеротические изменения были выявлены во всех 4 исследованных коронарных артериях, но частота их поражения была различной. Патология ПМЖА обнаружена более чем у половины больных с НУО – 41 больных (56,94%), изменения в ПКА и ОА отмечались почти одинаково: 17 больных (23,61%) и 14 больных (19,44%), соответственно, поражения ствола ЛКА выявлены у 5 больных (6,94%). В контрольной группе изменения в сосудах были похожими по локализации, но во всех сосудах, кроме ЛКА, встречались достоверно у меньшего количества больных.
У 22 больных основной группы (30,55%) было однососудистое поражение, в основном оно касалось ПМЖА, самого крупного и значимого коронарного сосуда, питающего перегородку, переднюю стенку, верхушку и часть боковой стенки левого желудочка. В контрольной группе частота 1 сосудистого поражения была аналогичной (21 больных – 29,16%). Многососудистое поражение зарегистрировано у больных с нарушением углеводного обмена в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (34,72% и 15,28% соответственно, р<0,05). Поражение 2 сосудов встречалось у 18 больных (25,00%), 3 сосудов - у 6 больных (8,33%), четырех сосудов - у одного больного (1,39%) в основной группе. Четырехсосудистого поражения в контрольной группе не обнаружено.
В обеих группах больных атеросклеротические изменения имели достаточно локализованный характер и преобладали в пределах одного сегмента сосуда. Диффузные изменения в 2 или 3 сегментах в 2,6 раза чаще встречались у больных с нарушением углеводного обмена (26,39% и 9,72% соответственно, р<0,01). Наиболее часто изменения касались проксимальных сегментов.
Уменьшение просвета сосуда за счет развития атеросклеротических изменений в артериальной стенке выявлено у 22 больных (30,56%) основной группы и у 14 больных (19,44%) контрольной группы, то есть в 1,5 раза чаще при НУО. Количество больных с гемодинамически значимыми стенозами (>70% просвета сосуда) при патологии углеводного обмена было достоверно больше (7 человек – 9,72%), чем в контрольной группе (2 больных – 2,78%). У всех больных основной группы с гемодинамически значимыми стенозами был диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Обсуждение и выводы.
Прямое рентгенологическое исследование состояния артериальной стенки коронарных сосудов позволяет на ранних стадиях с высокой достоверностью выявить начало формирования атеросклеротических изменений. Большое количество исследований указывает на более значительное развитие макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа, но до сих пор состояние коронарных сосудов на ранних стадиях патологии углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и гипергликемия натощак) изучено недостаточно и не учитывается при планировании лечения больных. При анализе отношения шансов развития различных проявлений атеросклеротического поражения коронарных сосудов было установлено, что все исследуемые параметры чаще встречаются у больных, имеющих нарушения углеводного обмена (см. табл. 3, рис 1.).
Проведение корреляционного анализа выявило, что в контрольной группе ряд патологических коронарографических показателей имеет слабую достоверную связь с возрастом больных. Так, с возрастом связано наличие патологии коронарных артерий (r=0.249; р=0,014), распространенность атеросклеротических поражений (r=0,294, р=0,004), количество кальция в сосудах (r=0,377, р<0,001), выраженность стеноза коронарных артерий (r=0,257; р=0,01). В основной группе никаких взаимосвязей возраста и изменения сосудов установлено не было, что подтверждает патологический характер обнаруженных изменений. Кроме этого в обеих группа была установлена достоверная, одинаковой степени выраженная взаимосвязь наличия стенотических изменений в сосуде с количеством смешанных атеросклеротических бляшек (r=0,521; р < 0,01), с наличием смешанного роста атеросклеротической бляшки (r=0,593; р <0,001), с наличием кальция в сосудах (r=0,350; р = 0,003). У больных с нарушением углеводного обмена выявлена средней силы достоверная взаимосвязь наличия стеноза коронарных артерий и формирования мягких атеросклеротических бляшек (r=0,492 ; р<0,001). У всей когорты обследованных больных имеется сильная достоверная взаимосвязь количества кальция в сосудах и количества пораженных атеросклеротическим процессом сосудов (r=0,890; р < 0,001).
Таким образом, у обследованных больных и в контрольной группе и в основной группе были выявлены атеросклеротические изменения в коронарных артериях, которые проявляются формированием атеромы различной степени стабильности (мягкие и кальцинированные бляшки с эндовазальным и интравазальным ростом) и преимущественным расположением в проксимальном отделе ПМЖА. При одинаковых половозрастных характеристиках, количестве факторов риска и отсутствии клинических и функциональных (ВЭМ и Холтер ЭКГ) признаков ИБС атеросклеротические изменения при наличии НУО выражены достоверно сильнее, чем в контрольной группе. Проявляется это значительно более частым выявлением больных с пораженными сосудами при НУО, большим количеством мягких и кальцинированных бляшек с эндо- и интравазальным ростом. С учетом имеющихся данных о стадийности и медленном характере развития атеросклероза [11], можно предположить, что процесс атерогенеза у больных с НУО начинается значительно раньше, чем у людей с нормальным углеводным обменом. По-видимому, это связано с длительно существующей гиперинсулинемией, возникающей в ответ на инсулинорезистентность тканей у больных с формированием метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа. Это предположение подтверждается фактом отсутствия каких – либо взаимосвязей патологических изменений сосудов с возрастом у больных основной группы и наличием этих связей в контрольной группе.

Выводы.

1.Нарушение углеводного обмена является самостоятельным независимым фактором риска развития атеросклероза коронарных сосудов.
2.Больным с патологией метаболизма углеводов при отсутствии клинических проявлений ИБС необходимо исследование коронарных сосудов для правильного определения прогноза болезни и тактики лечения.

Список литературы

1. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study Diabetes (EASD). Guidelines on Diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 2007; 28: 88-136.
2. Смирнова О. М., Соловьева О. Е., Дедов И. И. Особенности дебюта и прогноз сосудистых осложнений у больных медленно прогрессирующим диабетом взрослых. М.: ЭНЦ РАМН, 2003.-40с.
3. Reaven G.M. Banting Lecture 1988. Role of Insulin in Human Disease. Diabetes 1988; 37: 1595–1607.
4. Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Medicographia. 2001; 23: 95–99.
5. Ford E.S. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summery of the evidence. Diabetes Care 2005; 28:1769-1778.
6. Parma A., Lioy E., Loschiavo P., Salati A. The clinical, angiographic and procedural predictors of thrombosis and restenosis in Micro stent II. G Ital Cardiol. 1998;28:1238-1246.
7. Stanford W, Thompson BH. Imaging of coronary artery calcification. Its importance in assessing atherosclerotic disease. Radiol Clin North Am. 1999;37(2): 257-272.
8. Yoon HC et al., Interscan Variation in Coronary Artery Calcium Quantification in a Large Asymptomatic Patient Population. AJR 2000; 174: 803-809.
9. Котовская Ю.В., Кобалова Ж.Д. Основные результаты исследования ELSA. Качественная Клиническая Практика. 2002; 4: 23-33.
10. Nissen S.E., Who is at risk for atherosclerosis disease? Lessons from intravascular ultrasound. Am.J. Med. 2002;112; (Suppl 8A): 27-33.
11. Кухарчук В.В. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 2: 36.